יעל מוצפי
אנחנו משלמים את פרמיות הביטוח מדי חודש בחודשו במשך שנים וכשמגיע הרגע בו אנו נזקקים למטריה של חברות הביטוח אנחנו מגלים שהדברים מורכבים יותר ממה שהיה נדמה לנו.
אז מתי לתבוע? מתי אנחנו נדרשים להתפשר? ואיך להתנהל נכון ולמה חשוב לשים לב, כך שביום גשום, נוכל לקבל את הפיצוי המירבי המגיע לנו?
"שיעור התביעות בהן קיימת אי הסכמה בין הצדדים הוא גבוה, בעיקר בענפי הבריאות והסיעוד בהם הכללים לקבלת התשלומים הינם ברורים מאוד", מסביר עו"ד גיא כהן, מומחה תביעות ביטוח.
אומנם בכל סוג ביטוח ישנם הכללים האופייניים לו, כך למשל תביעת ביטוח סיעודי שונה מתביעה נגד קרן הפנסיה או מאובדן כושר עבודה, אולם ישנם כמה כללים משותפים המתאימים לכל סוגי התביעות שיעזרו לכם לקבל את התשלום מחברות הביטוח וכמה שיותר מהר:
קריאה מעמיקה של פוליסת הביטוח - חשוב להבין היטב את הנאמר בפוליסה. אנחנו נוהגים לעבור עליה ברפרוף ולא באמת מעמיקים בקריאת התנאים וזה עומד בעוכרינו, כיוון שהכול רשום שם. אז נכון שזה מייגע לעבור על כל הסעיפים, אבל חשוב לשאול את סוכן הביטוח בזמן את כל השאלות שעולות בדעתכם, מה שיאפשר לכם להתנהל בצורה נכונה מול חברת הביטוח.
תיעוד, תיעוד, תיעוד – לא לזרוק אף מסמך, אישור או דרישה מחברת הביטוח. תייקו את כל המסמכים שקיבלתם מחברת הביטוח גם אם בשלבים הראשונים לא נעזרתם בשירותי עו"ד. המסמכים עשויים להתגלות כרלבנטיים עד מכריעים, לחסוך זמן בתהליך ואף לעזור לכם בתהליך הגשת התביעה ובדיון המשפטי שלאחריה. מסמך חסר או מסמך שלא ידעתם שעליכם להציגו לעו"ד והוצג על ידי חברת הביטוח, עשוי להשפיע על קו התביעה ואף להטות את הכף לטובת חברת הביטוח בהכרעה על קבלת הפיצוי.
האם כדאי להתפשר? הרבה פעמים אנחנו מעדיפים לקבל את הכסף ולסגור במהירות את העניין, גם אם מדובר בסכום לא גבוה. לרבים מאיתנו א ין את הכוחות להתמודד מול חברות הביטוח בפרט ולרוב מדובר בנושאים מורכבים שאיננו בקיאים בהם. מה שרבים אינם יודעים הוא שלעיתים ניהול משא ומתן מול חברת הביטוח יכול להניב תוצאות טובות יותר וימנע מכם לקפוץ על הפשרה המוצעת. לכן, חשוב לקבל ייעוץ מעורך דין או מסוכן ביטוח הבקיא בתחום. הייעוץ יכול להינתן באמצעות שיחה טלפונית או מפגש ללא עלות בו תבינו מה נדרש מכם על מנת לקבל את הפיצוי המיטבי, האם להגיש תביעה ובמידה שכבר הגשתם מהו הצעד הבא.
התביעה שלכם נדחתה? בקשו לקבל מכתב דחייה. לפי החוק, מחויבת חברת הביטוח להוציא לכם מכתב דחייה עם פירוט סיבת הדחייה בין אם היא מלאה או חלקית. בנוסף, בקשו עותק מכל מסמך עליו התבסס מכתב הדחייה. המכתב יסייע לקבוע את גבולות הסכסוך המשפטי ולאחריו לא תוכל חברת הביטוח להעלות טענות ונימוקים נוספים על אלה המופיעים במכתב לדחיית התביעה. בעבר, נתקבלו הטענות שהגשנו עבור לקוחותינו בבית המשפט על סמך מכתבי הדחייה וחלקים שלמים הוסרו מכתבי ההגנה של חברות הביטוח.
אם הגשתם מסמכים רפואיים תוכלו לראות במכתב הדחייה את סיבת הדחייה מה שיאפשר לכם להתמודד איתה מול חברות הביטוח. לעיתים הדחייה מקורה בהקלדה לא נכונה של נתונים כתוצאה מכך שהרופא מיהר או שפירש לא נכון את המסמך הרפואי ולעיתים נובעת הדחייה ממסקנה שגויה שעולה מתוך המסמכים. במקרים אלה, תוכלו לגשת שוב עם המסמכים לרופא המטפל ולקבל התייחסותו לתגובת חברת הביטוח ובהמשך ניתן יהיה להגיש ערר או להגיש תביעת ביטוח משפטית.
קיימת אפשרות להגשת תלונה נגד חברת הביטוח ביחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. מדובר במקרים בהם נתקבלה דחייה הנובעת מפרשנות של פוליסת הביטוח, אותה כאמור, ניתן לפרש במספר כיוונים, או דחיה בניגוד להוראות והנחיות המפקח על הביטוח ועוד כהנה וכהנה.
מתי כדאי לערב את סוכן הביטוח? כדאי לערב את הסוכן כבר בהתחלה. יש לו הידע והנסיון לעשות הדברים נכון עבורכם. אם הגשתם תביעה ובמכתב הדחייה נמסר כי לאור לשון הפוליסה אינכם זכאים לפיצוי במקרה שלכם, זה הזמן לפנות שוב לסוכן הביטוח. לסוכן השפעה וקשרים עם חברת הביטוח והוא או היא עשויים בהחלט לעזור. גם בהמשך, הסוכן מצליח פעמים רבות להשפיע על שינוי החלטת חברת הביטוח. בכל מקרה בו מעורבות ישירה של הסוכן לא השפיעה על ההחלטה, בתביעות הביטוח המוגשות לבית המשפט נעשה שימוש בטיעוני הסוכן כמו למשל הטיעון לפיו גם הוא הבין את הפוליסה באופן דומה למבוטח, ומציגים אותם בבית המשפט. לא אחת קרה שבית המשפט העליון פסק שהפרשנות צריכה להיות בהלימה עם המבוטח הסביר, שהרי על כך הסכימו הצדדים בעת מכירת הפוליסה.
החלטתם לתבוע את הביטוח? כדאי שתמהרו ! ישנה חשיבות להגשת התביעה בסמוך למועד גרימת הנזק כך ניתן יהיה לראות את הנזק עצמו, גם כאשר מדובר בנזקי גוף הנוטים להשתנות עם הזמן וגם כאשר מדובר בפגיעה ברכוש. הזמן הוא שחקן קריטי בעיקר בתביעות בתחום תאונות הדרכים, בהם ממנה בית המשפט מומחים שיחליטו מטעמו לגבי אומדן הנזק שנגרם. ישנה משמעות להצגה של מסמכים רפואיים בסמוך לאירוע ולא תקופה ארוכה אחרי התאונה.
בתביעות העוסקות בנזיקין, חשוב מאוד להיעזר בשירותי עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח בשל מערכת הכללים אליה כפופות חברות הביטוח המבטחות את האחריות של הגורם המזיק, כשכל צעד של עורך דין עשוי להיות מכריע בהשגת התוצאה.